Estas son las dudas que salen una y otra vez en mis llamadas, con la misma respuesta que doy por teléfono. Busca la tuya o mira por tema.
Antes de empezar
Comparo los planes disponibles en tu zona, te explico qué cubre cada uno y me encargo del papeleo de la inscripción. Después sigo siendo tu punto de contacto si algo falla durante el año.
Nada. A los agentes nos paga la aseguradora con la que el cliente se inscribe, no el cliente. El plan cuesta lo mismo si lo contratas conmigo, por tu cuenta o con otro agente.
De una comisión que paga la aseguradora, fijada de antemano y que no cambia según el plan que elijas. Por eso no gano más por venderte algo más caro.
No. Muchas llamadas terminan en que te explico que ya tienes lo que necesitas, o que te conviene esperar. Eso también es hacer mi trabajo.
Puedes comprobarlo tú mismo antes de contarme nada. En NIPR.com se busca por NPN y sale el nombre del agente y los estados donde está autorizado. El mío es 18106026.
Código postal, edades de quienes van en el plan y un estimado de ingresos del hogar. Con eso ya salen opciones reales. El número de Seguro Social solo hace falta al inscribirte, no antes.
Porque los planes se arman por condado. Dos ciudades del mismo estado pueden tener aseguradoras, redes y precios distintos, así que sin el código postal no puedo decirte nada concreto.
Depende del estado. Un agente necesita licencia en el estado donde vive el cliente. Los estados en los que estoy autorizada se ven públicamente por mi NPN en NIPR.com, y si el tuyo no está te lo digo en la primera llamada.
En español, en inglés y en portugués. Puedes hacer la llamada en el idioma en el que te sientas cómodo, y el papeleo lo reviso contigo en ese mismo idioma.
No. Al año siguiente los planes cambian precios y redes, y hay que revisarlo. Además, si te rechazan una receta o te llega una factura rara, ahí es cuando de verdad sirve tener a alguien a quien llamar.
Sí. Es un trámite sencillo y no afecta a tu plan ni a tu cobertura: cambia quien te asesora, no lo que tienes contratado.
No, y nadie lo hace. Trabajo con las compañías con las que tengo contrato en cada zona. Por eso conviene que sepas que existen otras opciones y dónde consultarlas.
Obamacare y el Mercado
Es el nombre popular de la ley que creó el Mercado de Seguros, donde una persona sin seguro del trabajo puede comprar un plan de salud y, según sus ingresos, recibir ayuda del gobierno para pagarlo.
El periodo abierto federal va del 1 de noviembre al 15 de enero. Fuera de esas fechas hace falta un evento de vida que te abra un periodo especial.
Si te inscribes hasta el 15 de diciembre, normalmente empieza el 1 de enero. Entre el 16 de diciembre y el 15 de enero, empieza el 1 de febrero.
Una ventana que se abre cuando cambia algo importante en tu vida: una mudanza, perder el seguro del trabajo, casarte, tener un hijo. Suele durar sesenta días desde ese cambio.
No. En los planes del Mercado no pueden negarte cobertura ni cobrarte más por una condición preexistente, y tampoco pueden excluirla del plan.
No es calidad, es reparto de costos. En promedio, bronce cubre cerca del 60 por ciento de los gastos, plata el 70, oro el 80 y platino el 90. Cuanto menos pagas al mes, más pagas al usarlo.
Porque son los únicos que pueden llevar reducción de costos compartidos. Si tus ingresos están en cierto rango, un plan plata baja tu deducible y tus copagos, y esa ayuda se pierde en cualquier otro metal.
Son las categorías que todo plan del Mercado tiene que cubrir: consultas, urgencias, hospitalización, maternidad, salud mental, medicinas, rehabilitación, laboratorio, prevención y pediatría.
Solo si está en la red del plan que elijas. Es lo primero que compruebo, por nombre y no por zona, porque las redes cambian de un año a otro aunque el plan se siga llamando igual.
Hay que mirarlas una por una en la lista de medicamentos del plan. Dos planes del mismo precio pueden cubrir una medicina de forma muy distinta, o no cubrirla.
Pagas todo de tu bolsillo y tendrás que esperar al siguiente periodo abierto, salvo que tengas un evento de vida. Enfermarte no abre un periodo especial.
Puedes, pero normalmente no conviene: si tu trabajo te ofrece cobertura considerada asequible, pierdes el derecho a la ayuda económica del Mercado y pagarías el plan completo.
Medicare
Medicare va por edad o discapacidad, sin importar cuánto ganes. Medicaid va por ingresos, a cualquier edad. Se pueden tener los dos a la vez, y esa confusión es la que más tiempo hace perder.
Tienes una ventana de siete meses alrededor de tu cumpleaños 65: los tres meses de antes, el mes del cumpleaños y los tres de después.
A es hospital, B es médico y consultas, C es Medicare Advantage, que agrupa A y B en un plan privado, y D es medicinas recetadas.
Para la mayoría sí, si tú o tu cónyuge trabajaron y cotizaron lo suficiente, unos diez años. Quien no llega paga una prima mensual por ella.
Puede aplicarte una multa permanente: un recargo del diez por ciento por cada periodo completo de doce meses que pudiste tenerla y no la tomaste. Se paga mientras tengas la parte B.
También hay multa, y crece con el tiempo. Se calcula por cada mes que estuviste sin cobertura de medicinas, así que salir barato hoy sale caro cuando de verdad las necesitas.
Es un plan privado que reemplaza a Medicare Original: sigues en Medicare, pero tu cobertura la administra una aseguradora, casi siempre con red de médicos y a menudo con medicinas y extras incluidos.
Porque Medicare le paga a la aseguradora por atenderte. Cero al mes no significa cero al usarlo: siguen existiendo copagos, red de médicos y un tope anual de gasto que conviene mirar.
Del 15 de octubre al 7 de diciembre para el año siguiente. Y si ya estás en un plan Medicare Advantage, del 1 de enero al 31 de marzo tienes una ventana más para cambiarte.
Lo que más sorprende: dental de rutina, lentes, audífonos y cuidado de largo plazo. Algunos planes Advantage añaden parte de eso, con sus propios límites.
Depende del tamaño de la empresa y de tu seguro actual. En algunos casos conviene retrasarlo sin multa y en otros no, así que es de las decisiones que más vale consultar antes de cumplir los 65.
No. Son caminos incompatibles: o vas por Medicare Original con un Medigap, o vas por un plan Advantage. Quien te ofrezca los dos a la vez no te está explicando bien.
Medicaid, CHIP y estatus migratorio
Es cobertura pública basada en ingresos, no en edad. Cada estado fija sus propios límites, así que la misma familia puede calificar en un estado y no en el de al lado.
Es el programa de cobertura para niños de familias que ganan demasiado para Medicaid pero no lo suficiente para pagar un plan privado. Muchas familias califican para CHIP sin saberlo.
Sí. Medicaid y CHIP no tienen periodo abierto: se solicitan cuando haga falta, y si calificas la cobertura puede empezar enseguida.
En los estados que no ampliaron Medicaid hay personas que ganan demasiado poco para recibir ayuda en el Mercado y demasiado para Medicaid. Quedan en medio, sin nada.
No. El Mercado exige estatus de presencia legal. Eso no significa que no haya nada: hay clínicas comunitarias, planes privados fuera del Mercado y programas estatales según dónde vivas.
En muchos casos sí. Un niño puede calificar para Medicaid o CHIP según su propio estatus y los ingresos del hogar, aunque los padres no califiquen. Vale la pena preguntarlo siempre.
La regla de carga pública no cuenta los subsidios del Mercado, y tampoco Medicaid salvo el cuidado institucional de largo plazo. Aun así, si tu caso migratorio está en curso, consúltalo con un abogado de inmigración antes.
Un hospital con sala de emergencias tiene que estabilizarte sin importar tu estatus ni si puedes pagar. Existe además Medicaid de emergencia, que puede cubrir esa atención concreta.
Muchos residentes tienen que esperar cinco años para Medicaid, con excepciones para niños, embarazadas, refugiados y asilados según el estado. Mientras tanto, el Mercado sí suele estar disponible.
En general sí, y eso abre la puerta al Mercado y a la ayuda económica. Cada categoría migratoria tiene su regla, así que lo confirmamos con tu documento en la mano antes de aplicar.
Hay que cancelar el plan del Mercado. Si te quedas con los dos, tendrás que devolver la ayuda económica que recibiste durante esos meses al hacer los impuestos.
Perder Medicaid abre un periodo especial en el Mercado. Tienes una ventana para inscribirte sin esperar a noviembre, y con esos ingresos suele haber ayuda económica.
Suplementarios y Medigap
Con ese nombre se venden dos cosas muy distintas: un Medigap, que tapa lo que Medicare Original te deja pagar, y un plan de indemnización, que te da dinero fijo al pasar algo. Lo primero que hago es saber cuál te ofrecen.
Es una póliza que paga los deducibles y coaseguros que Medicare Original no cubre. No es un plan de salud aparte: se apoya en Medicare y funciona con cualquier médico que acepte Medicare.
Porque están estandarizados por ley. Un plan G cubre lo mismo lo venda quien lo venda; lo que cambia entre compañías es el precio y el servicio, no la cobertura.
Los seis meses que empiezan cuando tienes 65 y tu parte B entra en vigor. En esa ventana no te pueden rechazar ni cobrar más por tu salud. Es la ventana que más gente deja pasar.
Fuera de ella la aseguradora normalmente puede revisar tu salud y decidir si te acepta y a qué precio. Por eso conviene decidir el camino antes de cumplir los 65, no después.
No. Los Medigap actuales no incluyen medicinas: para eso hace falta un plan de la parte D aparte. Es la sorpresa más común del primer año.
Un plan que paga una cantidad pactada al ocurrir algo concreto, como una noche de hospital o un diagnóstico. Ese dinero llega a ti, no al hospital, y lo usas para lo que quieras.
No, y es importante tenerlo claro. No cubre los beneficios esenciales ni tiene red de médicos: es un complemento, nunca el seguro principal de una familia.
Un Medigap no, porque son incompatibles. Un plan de indemnización sí puede convivir con un Advantage, y a veces tiene sentido por el tope de gasto anual.
No. Funciona con cualquier proveedor que acepte Medicare en todo el país, y eso es justo lo que la gente valora cuando viaja o vive en dos estados.
Puedes intentarlo, pero fuera de la ventana protegida la nueva compañía suele poder revisar tu salud. Cambiar no es automático como en Medicare Advantage.
Pregunta una sola cosa: ¿cubre un porcentaje de la factura o me da una cantidad fija? Si no cubre porcentaje y no tiene red, no es cobertura principal, sea cual sea el nombre.
Dental y visión
Porque en Estados Unidos se venden como productos distintos. Salvo para menores, un plan de salud de adulto no suele incluir dental, y hay que contratarlo por separado.
Casi siempre en cualquier momento del año. A diferencia del plan médico, el dental no depende del periodo abierto, y eso da margen para contratarlo antes de necesitarlo.
Es el tiempo de espera. Las limpiezas suelen estar disponibles enseguida, pero coronas, conductos y prótesis pueden llevar de seis a doce meses según el plan.
Con sinceridad, casi nunca para ese tratamiento. Lo que sí puedo hacer es buscar planes con esperas cortas y decirte cuánto tendrías que aguantar antes de usarlo.
Es lo máximo que el plan paga en todo el año. Es lo contrario del tope de un plan médico: cuando se agota, lo demás lo pagas tú entero.
El PPO tiene red amplia y comparte el costo por porcentaje. El DHMO es más barato, con tarifas fijas y sin deducible, pero te ata a una red concreta y a un dentista principal.
No. Pagas una cuota para acceder a precios rebajados y luego pagas el tratamiento completo a ese precio. Nadie cubre un porcentaje por ti, y mucha gente lo descubre en la recepción.
Muchos planes no cubren reponer una pieza que ya faltaba antes de contratar. Es una exclusión frecuente que casi nunca aparece en el folleto, así que la pregunto siempre.
Sí, hay planes familiares. No siempre sale mejor el mismo plan para todos, así que a veces conviene comparar individual contra familiar antes de decidir.
En algunos planes sí. Cuando viene, suele cubrir un examen anual y una ayuda para lentes o armazones, con sus propios límites separados del dental.
Puede que sí, porque la mayoría de planes cubren la prevención completa desde el primer día. Hay que comparar la cuota anual contra lo que costarían esas limpiezas pagadas sueltas.
Con un PPO normalmente sí, si está dentro de la red amplia. Con un DHMO tienes que elegir uno de su red concreta, así que lo compruebo por su nombre antes de que firmes.
Seguro de vida
Para que el dinero que entra en casa no desaparezca de golpe. Reemplaza un ingreso, cubre deudas que quedarían a nombre de otros y paga el funeral, que en Estados Unidos no es barato.
El de término cubre un número de años y es mucho más barato. El permanente dura toda la vida y acumula un valor en efectivo, pero cuesta bastante más por la misma cantidad.
Una póliza pequeña, normalmente de cinco a veinticinco mil dólares, pensada solo para el funeral y los gastos inmediatos. Suele aceptarse a edades altas y con preguntas de salud sencillas.
Depende de tus ingresos, de cuántos años quieres cubrir y de las deudas que dejarías. En la página de vida hay una calculadora que da una cifra de partida en treinta segundos.
No siempre. Hay pólizas sin examen, con preguntas de salud o incluso sin preguntas. Cuantas menos preguntas, más cara suele ser y más limitaciones tiene los primeros años.
Porque la edad es el factor que más pesa, más que el peso o el tabaco. El mismo seguro contratado cinco años después cuesta bastante más, y esa diferencia se queda para siempre.
En las pólizas que aceptan a cualquiera sin preguntas, si falleces por enfermedad en los primeros dos años suelen devolver las primas más un porcentaje, en vez de pagar la suma completa.
Durante el periodo de impugnación, que suele ser de dos años, la aseguradora puede revisar si hubo información falsa en la solicitud. Por eso conviene contestar todo con exactitud, aunque parezca que resta.
Casi cualquier persona que designes, y puedes poner varios con porcentajes. Lo importante es revisarlo tras un divorcio, un fallecimiento o un nacimiento, que es cuando se queda desactualizado.
Por regla general el beneficio por fallecimiento no se considera ingreso gravable para el beneficiario. Hay situaciones particulares, así que en patrimonios grandes conviene consultarlo con un contador.
Suele ser poco, a menudo una o dos veces el sueldo, y desaparece si te vas de la empresa. Es un buen extra, pero es frágil como única protección de una familia.
Sí. Toda póliza tiene un periodo de prueba en el que puedes devolverla y recuperar lo pagado. La duración exacta la fija cada estado, así que te digo la tuya antes de firmar.
Dinero, papeles y fechas
Se calcula con tus ingresos anuales estimados y el tamaño de tu hogar, comparados con el Nivel Federal de Pobreza. En la página de Obamacare hay una calculadora que te da ese porcentaje.
Los del hogar y del año completo, no los del mes pasado. Si trabajas por tu cuenta o tus horas cambian, se estima el año entero, y esa estimación se puede corregir si cambia.
Al hacer los impuestos se ajusta: si recibiste más ayuda de la que te correspondía, devuelves la diferencia. Por eso conviene avisar durante el año en cuanto cambien los ingresos.
Entonces al declarar te devuelven la parte de ayuda que te faltó. Muchas familias no lo saben y dejan ese dinero sin reclamar.
Sí. Si recibes ayuda del Mercado y luego no declaras, puedes perder el derecho a esa ayuda el año siguiente. Es de los errores que más caro salen y casi nadie avisa.
El deducible es lo que pagas tú antes de que el plan empiece a cubrir. El copago es la cantidad fija por cada visita o receta. Se pueden tener los dos en el mismo plan.
El tope de lo que puedes llegar a pagar en el año por servicios cubiertos. A partir de ahí el plan cubre el cien por cien, y es el número que de verdad te protege de una desgracia.
Porque la cuota mensual es solo una parte. Un plan barato suele traer deducible alto y copagos altos: si vas al médico, terminas pagando más que con uno de cuota mayor.
Identificación, número de Seguro Social o documento migratorio si aplica, y prueba de ingresos como talones o la declaración del año pasado. A veces piden comprobante de domicilio.
Depende de la fecha en que te inscribas y del tipo de cobertura. En el Mercado empieza el día uno del mes siguiente según el corte, y en Medicaid puede ser mucho más rápido.
Se puede apelar, y hay plazos concretos para hacerlo. Avísame en cuanto pase: muchas negativas se resuelven con el papel correcto y una llamada a tiempo.
Una vez al año, sin falta. Los planes cambian precios, redes y listas de medicinas cada enero, y el que era perfecto este año puede dejar de serlo sin que nadie te avise.
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Estas respuestas explican cómo funcionan las coberturas en general, no las condiciones de un plan concreto ni una recomendación para tu caso. Las reglas y las cifras las fijan cada año el gobierno federal, tu estado y cada aseguradora, y conviene confirmarlas antes de decidir. No estoy afiliada al gobierno de Estados Unidos, a HealthCare.gov ni al programa Medicare. No ofrezco todos los planes disponibles en tu área: para conocer todas tus opciones puedes comunicarte con Medicare.gov, con 1-800-MEDICARE o con tu Programa Estatal de Seguro Médico (SHIP) local.
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No hace falta que sepas cómo se llama lo que necesitas. Cuéntame tu situación y yo pongo los nombres.
